Formulario de Registro
Puede seleccionar Pago de Inscripción al Congreso y/o Pago de Membresia
Elige tu Tipo de Inscripción al Congreso:
Elige una opción
Socio Regular $2,200.00 MXN
Socio Docente $1,850.00 MXN
Socio Estudiante $ 980.00 MXN
Academico No Socio $2,950.00 MXN
Estudiante No Socio $1,290.00 MXN
Sin Inscripción
Elige tu Tipo de Membresia:
Elige una opción
Socio Regular $1,350.00 MXN
Socio Docente $ 825.00 MXN
Socio Estudiante $ 330.00 MXN
Sin Membresia
Selecciona tu Forma de Pago
Seleccione su forma de pago
Tarjeta de Credito / Debito
Transferencia Bancaria
Titulo:
Selecciona un titulo
Dr.
Dra.
Enfermera.
Otro
Nombre(s):
Apellidos:
Especialidad:
Elige tu Especialidad
Medicina Familiar
Medicina del Trabajo
Otorrinolaringologia
Audiologia
Pediatra
Otros
Institucion:
Estado:
Seleccione su estado
Ciudad:
Seleccione su ciudad
Correo electrónico:
Teléfono:
Registrar